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The information requested on this form is needed by The Dental Clinic to consider dental treatment for your child. Please complete and return as soon as possible to your school nurse.

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La información requerida en este formulario se necesita para La Clínica Dental Para los Niños para evaluar y tomar en consideración el tratamiento necesario dental para su hijo(a). Por favor, complete la siguiente información y entregue este formulario lo antes posible a la enfermera de la escuela.